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Decisão do TJRJ

Decisão do TJRJ


 
0054169-70.2016.8.19.0001
rel. Des. Werson Rêgo
j. 13.09.2017 e p. 15.09.2017
 
Direito do consumidor. Saúde suplementar. Autora portadora de mielomeningocele. Pretensão condenatória em obrigação de fazer, cumulada com reembolso de quantias pagas, decorrentes de negativa de cobertura para tratamento de reabilitação com abordagem multidisciplinar e fisioterapia através do método “therasuit”, além de equoterapia e hidroterapia. Sentença de improcedência dos pedidos. Apelações cíveis interpostas pela autora e pelo Ministério Público, ambas visando à reforma integral do julgado.
 
1. Direito à saúde e proteção consumerista - O Direito do Consumidor resgatou a dimensão humana do consumidor na medida em que passou a considerá-lo sujeito especial de direito, titular de direitos constitucionalmente protegidos. E, inegavelmente, vida, saúde e segurança são bens jurídicos inalienáveis e indissociáveis do princípio universal maior que impõe a todos o respeito à dignidade da pessoa humana. 1.1 - No caso concreto, a Autora, menor impúbere, é beneficiária do seguro saúde operado pela seguradora Ré, na segmentação ambulatorial, hospitalar e obstetrícia (fls. 97/180). Nasceu com má formação da coluna vertebral na altura lombo-sacral, com a medula exposta, ocasionando o comprometimento de algumas raízes nervosas, além de hidrocefalia - Mielomeningocele.
 
2. Análise técnica adequada ao tratamento da paciente - No caso concreto, restou devidamente comprovado nos autos, através do laudo fisioterapêutico de e-fls. 38/41, a necessidade e importância do tratamento denominado Therasuit, da equoterapia e da hidroterapia. 2.1 - Adequado aos fins a que se destina o relatório de fls. 38/41, firmado por profissional devidamente habilitado, sendo certo que a indicação dos tratamentos fora feita por médicos neurologista e ortopedista.
 
3. Proteção contratual. Cláusula abusiva - é nula a cláusula contratual que exclua a cobertura de órteses, de próteses e/ou de materiais especiais necessários ao pleno restabelecimento da saúde do beneficiário de plano de saúde, quando diretamente relacionados ao êxito de tratamento coberto. Verbete sumular n. 112, deste Tribunal de Justiça. Precedentes.
4. Medicina baseada em evidências e impacto econômico do pronunciamento judicial - A orientação desta e. 25ª Câmara Cível especializada em Direito do Consumidor é no sentido da análise econômica do impacto dos seus julgamentos no mercado de consumo, consciente de que a imposição de custos indevidos aos fornecedores nunca são por estes absorvidos, mas, sim, repassados aos consumidores, que, ao final, “pagam a conta”. 5.1 - O método Therasuit foi desenvolvido em 2002. A Equoterapia é reconhecida como recurso terapêutico, desde 2008. A hidroterapia/fisioterapia aquática é reconhecida como modalidade de fisioterapia, desde 2014. Farto material na literatura médica internacional a embasar a terapia prescrita para a Autora, sendo a Therasuit técnica de eleição (primeira escolha) para pacientes nos Estados Unidos.
 
5. Ausência de cláusula contratual expressa e em destaque, excluindo os procedimentos requeridos - É de todos os fornecedores conhecido que as cláusulas contratuais que eventualmente limitem os direitos dos consumidores devem ser redigidas em destaque, à luz do disposto no art. 54, § 4º, do CDC.
6. Ausência de previsão do procedimento no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS - O rol de cobertura mínima obrigatória (Resolução Normativa ANS nº 387/2015), contempla previsão de cobertura obrigatória para fisioterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional. Havendo cobertura contratual para fisioterapia, nada justifica a resistência ao ressarcimento dos módulos do método Therasuit, técnica moderna que integra o tratamento prescrito.
 
6.1 - Ressalte-se, no caso concreto, que a seguradora Ré tinha pleno conhecimento da doença congênita da Autora no momento de contratação do plano de saúde, consoante se depreende dos documentos de e-fls. 550/555. Princípio da boa-fé objetiva.
 
7. Reembolso integral dos valores já pagos e dos pagamentos futuros - inexistindo disponibilidade de profissionais em clínica credenciada, aptos a oferecer as terapias motoras necessitadas pela autora, conforme métodos indicados pelos especialistas que a assistem – o que permitiria o pagamento pela operadora diretamente ao prestador do serviço - correto o pleito de reembolso integral dos valores por ela dispendidos. 7.1 - As despesas pretéritas restaram devidamente discriminadas, quantificadas e comprovadas (e-fls. 31, 32, 37, 44, 47 e 49), impondo-se o reembolso integral. Quanto às despesas futuras, deverão ser integralmente reembolsadas à Autora as despesas comprovadamente pagas e relacionadas às terapias em questão, facultando-se à operadora, caso queira, o pagamento direito aos prestadores dos serviços por ela contratados.
 
8. Recursos conhecidos e providos, para condenar a Ré ao reembolso dos valores dispendidos pela Autora, bem assim ao reembolso integral (facultado o seu custeio direto) dos pagamentos efetuados pela Autora, com os tratamentos fisioterápicos de que necessita, através dos métodos “Therasuit Intensivo”, Equoterapia e Hidroterapia, na forma e duração previstas na indicação médica (e-fls. 24/30). Condenação da Ré ao pagamento das custas processuais e de honorários advocatícios de 10% sobre o total da condenação.
 

Fonte: Vigésima Quinta Câmara Cível



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